צחי רוזנבלוםאימון אישי. תנועה לחיים.

טופס הצהרת בריאות ואישור השתתפות בפעילות גופנית

ממלאים את הטופס, ובלחיצה על שליחה נפתח ווטסאפ עם ההצהרה מוכנה לשליחה.

פרטים אישיים

9 ספרות, כולל ספרת הביקורת.

שאלון רפואי

נא לסמן כן או לא את התשובות המתאימות:

1. האם רופא אמר לך אי פעם שיש לך בעיה לבבית ושעליך לבצע פעילות גופנית אך ורק בהשגחה רפואית?
2. האם אתה סובל מכאבים בחזה בזמן ביצוע פעילות גופנית או במנוחה בחודשים האחרונים?
3. האם חווית לאחרונה סחרחורות חזקות, איבוד הכרה או אובדן פתאומי של שיווי משקל?
4. האם יש לך בעיה אורתופדית כרונית (כגון פריצת דיסק, כאבי גב חזקים, פציעות ברכיים או כתפיים) או שעברת ניתוח בשנה האחרונה המגביל את תנועתך?
5. האם אתה נוטל תרופות מרשם באופן קבוע (במיוחד ללחץ דם, מחלות לב, סוכרת או בעיות נשימה)?
6. האם יש לך היסטוריה משפחתית קרובה (הורים/אחים) של מחלת לב או מוות פתאומי מתחת לגיל 50?
7. האם אתה סובל ממחלה כרונית כלשהי (כגון סוכרת, אסטמה, לחץ דם גבוה, אפילפסיה) או האם את בהיריון?
אם ענית "כן" על אחת מהשאלות לעיל, האם התייעצת עם רופא המאשר לך לבצע פעילות גופנית?

הצהרת המתאמן וחתימה

אני הח"מ מצהיר/ה בזאת כי:

  1. כל הפרטים שמסרתי לעיל הם נכונים, מלאים ומדויקים לפי מיטב ידיעתי.
  2. ידוע לי כי הפעילות הגופנית במסגרת האימונים נעשית מרצוני החופשי ובאחריותי הבלעדית.
  3. אני מתחייב/ת לעדכן את המאמן באופן מיידי על כל שינוי במצבי הבריאותי, הופעת תסמינים חדשים או שינוי בתרופות שאני נוטל/ת.
  4. במידת הצורך או על פי דרישת המאמן, אדאג להמציא אישור רפואי חתום על ידי רופא המעיד על כשירותי לפעילות גופנית.
מקלידים כאן את השם המלא.

הפרטים משמשים רק לצורך האימונים. פרטים נוספים במדיניות הפרטיות.